Sin embargo, en el plan PIP extendido, por el cual pagó extra, no se hacía ninguna mención a un límite de responsabilidad con respecto a sus gastos médicos. Tampoco se hacía ninguna mención de ello en la parte de las Declaraciones de la póliza. Lenguaje Ambiguo sobre Seguros Favorece a los Heridos
Recientemente, la Corte de Apelaciones del Primer Distrito de Florida puso de manifiesto un principio jurídico de larga data con respecto a la manera en que las cortes deben interpretar el lenguaje ambiguo en las pólizas de seguro de auto con su sentencia en el caso Spaid v. Integon Indemnity Corp.
Citando el caso de 1997 de Berkshire Life Ins. Co. v. Adelberg, la corte reiteró que las compañías de seguros, en su calidad de redactores de las pólizas, están obligadas por la interpretación del lenguaje llano de la póliza, el que debe «interpretarse liberalmente a favor del asegurado» y contra la aseguradora.
Los abogados de lesiones personales de Miami entienden que los asuntos de esta naturaleza se pueden evitar cuando las aseguradoras tienen cuidado al modificar las pólizas para evitar posibles conflictos. Como este caso lo demuestra, ni siquiera la clara intención de la aseguradora es tan importante como las palabras exactas que aparecen en la póliza. Al considerar estos casos es importante tener en cuenta que la propia corte se pondrá en los zapatos de los asegurados para determinar lo que una persona ordinaria podría entender e inferir en base al lenguaje llano que en ella figura.
En el caso Spaid, la demandante estuvo involucrada en un accidente en febrero de 2011 en el que resultó gravemente herida y acumuló gastos médicos por más de $10,000. Según los términos de la póliza de Protección contra Lesiones Personales (PIP) proporcionada por su compañía de seguros de auto, el pago máximo por responsabilidad en un accidente era de $10,000. Esto estaba especificado en esa parte de la póliza.
De hecho, había un anexo en la parte PIP extendida que indicaba que el porcentaje de cobertura de los gastos médicos era de 100%.
Cuando la asegurada solicitó que se cubra el exceso de gastos médicos, la compañía de seguros rechazó la solicitud. La demandante respondió al presentar una demanda contra la aseguradora.
La demandante solicitó juicio sumario bajo el argumento de que el plan extendido claramente indicaba que sus gastos médicos iban a ser cubiertos al 100%. Añadió que sin importar cuán ambigua era la póliza, la interpretación debería inclinarse a su favor, como lo indica el fallo en el caso Berkshire.
La Corte de Primera Instancia rechazó su argumento, y ella apeló.
La aseguradora argumentó que el plan extendido sí permite el reembolso del 100% de los gastos médicos de un asegurado hasta un máximo de $10,000. Pero eso no era lo que afirmaba el plan extendido y es precisamente ese el argumento en el que la Corte de Apelaciones se basó para revocar el fallo de la Corte de Primera Instancia.
La Corte de Apelaciones estuvo de acuerdo con la demandante en cuanto a que la redacción del plan extendido era ambiguo con respecto al monto de cobertura de gastos médicos. La Corte señaló que la aseguradora «puede bien haber pretendido» limitar la responsabilidad por los gastos médicos a $10,000. Sin embargo, citando el fallo de 2013 en Washington Nat’l Ins. Corp. v. Ruderman, que se centra en cómo deben estar estructuradas las pólizas de seguros, la Corte sostuvo que la aseguradora tenía la responsabilidad de expresar dicha intención con claridad y sin ambigüedades.
Ya que esta aseguradora no pudo hacerlo, la corte concedió juicio sumario a favor de la demandante, lo que significa que el 100% de sus gastos médicos serán pagados por la aseguradora.
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